fbpx

Afasiforbundet i Norge

Utvidet pakkeforløp hjerneslag

Pakkeforløp for hjerneslag som ble etablert i 2018 utvides nå til også å omfatte oppfølging og rehabilitering.

– Dette er viktig for å kunne tilby den enkelte pasient et best mulig tilpasset pasientforløp, slik at flest mulig kan få best mulig livskvalitet, sier divisjonsdirektør Johan Torgersen.

Formålet med pakkeforløp hjerneslag er å skape likeverdige helsetjenester og unngå uønsket variasjon, at kvaliteten på tilbudet som gis, bedres, og at dette igjen gir økt trygghet og forutsigbarhet for pasientene.

Det er i dag store variasjoner i hvilken type oppfølging og rehabiliteringstilbud pasienter får i de ulike kommuner og regioner. Pakkeforløp hjerneslag kan dermed også bidra til riktig prioriteringer:

At pasienter som virkelig har behov for rehabilitering, får det på det riktige tidspunktet i sykdomsforløpet.

Planleggingen av videre oppfølging bør starte så raskt som mulig etter at pasienten er innlagt på sykehuset. – En av de største utfordringene er å identifisere det tilbudet som er til størst nytte etter utskrivning fra slagenheten, og at pasienten får tilbudet raskt etter at det videre forløp er bestemt, sier Torgersen.

Overgangen fra slagenhet til videre oppfølging og rehabilitering, og koordineringen av aktørene under kommunal rehabilitering, er spesielt viktig. For pasienter hvor det er aktuelt med rehabilitering i hjemmet eller dagtilbud, er koordinering gjennom et tidlig støttet utskrivningsteam det best dokumenterte tilbud.

Vi har inndelt pasientforløpene etter utskrivning fra slagenheten i fire hovedforløp. Disse er:

  • Oppfølging uten initialt rehabiliteringsbehov eller forventet nytte av rehabilitering.
  • Oppfølging med rehabiliteringstilbud i spesialisthelsetjenesten
  • Oppfølging med rehabiliteringstilbud i samarbeid mellom spesialist og kommune helsetjenesten via et tidlig støttet utskrivningsteam
  • Oppfølging med rehabilitering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Med utgangspunkt i pakkeforløpet skal et individuelt forløp for hver enkelt pasient tilrettelegges. I tillegg til en konkret medisinskfaglig vurdering av behovet for utredning og behandling, skal det tas hensyn til pasientens ønsker og individuelle situasjon, som for eksempel alder og komplikasjoner.

Pakkeforløpet avsluttes som hovedregel ved 3 måneders kontroll i spesialisthelsetjenesten der det er anbefalt en grundig vurdering og, en tverrfaglig vurdering, for å gi et grunnlag for den videre oppfølgingen som vanligvis vil finne sted i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Koordinerende enhet – både i helseforetak og kommuner – har et lovpålagt overordnet ansvar for individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator, og bør være en viktig aktør i utvikling av rutiner for pakkeforløp både internt og på tvers av tjenestenivåene. Det anbefales at pakkeforløpskoordinatorfunksjonen integreres i allerede lovpålagte koordinatorrettigheter som pasienten har.

Det må også etableres samarbeid med fastlegen, som har det medisinskfaglige koordineringsansvaret for pasienter på sin liste.

print